OJK Terbitkan Aturan Co-Payment Asuransi Kesehatan, 10 Persen Klaim Ditanggung Peserta

TEMPO.CO, Jakarta - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan aturan baru yang mewajibkan produk asuransi kesehatan untuk menerapkan pembagian risiko atau co-payment yang ditanggung oleh pemegang polis atau tertanggung. Aturan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7 tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

“Dalam SEOJK ini juga diatur mengenai fitur produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit,” ucap Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono dalam konferensi pers daring pada Senin, 2 Juni 2025.

Dalam skema co-payment, pemegang polis harus menanggung paling sedikit 10 persen dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum Rp 300.000 untuk rawat jalan per pengajuan klaim. Kemudian untuk rawat inap batas maksimum sebesar  Rp 3.000.000 per pengajuan klaim. Namun perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah bisa menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang telah disepakati dengan pemegang polis.

Ogi menjelaskan, salah satu latar belakang diterbitkannya SEOJK ini adalah untuk mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat, dengan inflasi medis lebih tinggi dari inflasi umum. “Efisiensi ini diharapkan dapat memitigasi dampak dari inflasi medis dalam jangka panjang sehingga biaya kesehatan masih dapat dibiayai secara bersama, baik melalui skema penjaminan nasional maupun melalui skema asuransi komersial,” ucap dia.

Berdasarkan SEOJK tersebut, co-payment hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Co-payment untuk skema managed care mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Selain itu, disebutkan bahwa co-payment dikecualikan untuk produk asuransi mikro.

Sebagai informasi, prinsip ganti rugi atau indemnity adalah penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis. Sementara itu, skema managed care adalah pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis, mulai dari pelayanan kesehatan dasar hingga spesialis atau subspesialis.